神戸・デリヘル　高級店レジェンド

営業時間 20:00 ～ 6:00 / 日祝定休
受付 18:00 ～ 3:00 / 078-797-5544

お名前（ご本名）

氏名例：鈴木　一郎

ふりがな

例：すずき　いちろう

ご住所

棟名・部屋番号まで

お仕事業種

例：医師・弁護士・証券・等

お電話番号

　※ 外出先でご利用の方は携帯番号

メールアドレス

半角英数
例：xxx@yahoo.co.jp　yyy@docomo.ne.jp

生年月日

年月日　

タイプアンケート
（任　意）

まず、あなたが女性に求める条件があればお聞かせ下さい
色白　活発な印象　大人しい　色気がある
お酒が飲める　髪が長い
次に、外見的なお好みのタイプを範囲でお選び下さい。
年齢
～
身長
～
ルックスの系統

スタイル
～
バスト
～
そのうち優先される順位
1. 　2.
その他のご希望

ご利用時に身分証明証を確認させて頂きます。その後は正式会員としてご利用頂けます。
仮登録の有効期間は本日より１ヶ月です。　１ヶ月以内にご利用が無い場合は無効とさせて頂きます。

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兵庫県公安委員会届出第１号無店舗型性風俗特殊営業

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